之前曾经和大家聊过全髋关节置换手术并发症,对于多数晚期膝关节炎患者而言,全膝关节置换术并发症也是经常要问的一个问题。相比全髋关节置换手术而言,全膝关节置换手术后早期的感受似乎比不上全髋关节置换,患友的痛觉感受比全髋置换明显。首先我们来了解一下全膝关节置换手术这个手术本身的概况:①和全髋关节置换手术一样,全膝置换是上世纪骨科里程碑式的进展之一,全球的骨科医师高度认可;②为各类晚期膝关节疾病最有效的治疗手段;③技术走向成熟,人工假体使用年限可达20年以上(80%);④患友的满意度高,可达85%。从这四点来看,似乎比较完美(图2-4)。但细想一下,细心的朋友可能会发现在满意度上,还有接近15%的患友对手术效果并不满意。不满意在什么地方?带着这个问题,我们一起聊聊全膝关节置换术并发症。1.手术中的风险,这包含麻醉意外、麻药过敏反应,甚至超敏反应,严重者可危及生命;心、脑血管等隐性疾病或其他内科隐性疾病的突发导致的意外、严重者可危及生命;可能发生创伤性休克、输血后反应引起的过敏性休克、大出血、脂肪栓塞、深静脉血栓、肺栓导致的意外、严重者可危及生命等。手术前会例行体格检查,尽量排查手术风险,根据检查结果,会告知您手术风险,但总体而言,手术的风险概率相对较低,就象我们过马路存在车祸风险一样。每年接受手术的患友,年龄在80岁以上都属于普遍现象,60-70岁属于相对较年轻患友。2.血管神经损伤:图5,6是膝关节周边的神经、血管分布图。手术需避开重要的神经、血管,以免造成不可逆的损伤。在神经损伤中,因为手术切口的问题,不可避免地会伤及隐神经的分支,因此,术后膝关节外侧有巴掌一块区域的皮肤是麻木的,也有一些患友在后期的恢复过程中,因为周边神经侧支的爬行替代作用,麻木区域会恢复部分感觉功能,但不管怎么样,对膝关节术后的功能一般不会造成影响。腓总神经损伤也会遇到,严重者可致小腿功能障碍,如果发生,多数患友需要半年时间恢复。3.伤口愈合不良:肥胖患者、糖尿病患者、老年体弱患友等可能会遇到,一般经精心换药都能有好的结果,只是伤口延期愈合(图7-8)。4.感染(图9-11):全膝关节置换术后感染发生率大约为0.5-2%,处理相对棘手,多数患者需要数次手术才能最终解决问题,最严生的后果甚至是截肢。正因为如此,关节置换术后感染我们称之为灾难性后果,是每一位专科医生和患者都不想遇到的事情。正因为如此,对于每一台关节置换手术,我们的无菌的要求很高。对于患友而言,能做的是术后感染预防环节,主要是预防血源性感染,也就是说细菌可以通过血液感染到关节。对于每一位关节置换的患者,如牙龈发炎、拔牙、甲沟炎、皮肤丹毒、毛囊脓肿、咳脓黄痰、肠镜检查、各类外科手术等最好预防应用抗生素,以避免血源性感染。尤其是当患有糖尿病、类风湿性关节炎,免疫系统疾病的时候,更应当注意。另外,如果怀疑感染,最好找专科医师就诊,而不是在诊所打打抗生素,关节感染的早期诊断和治疗是非常重要的,多数的单纯抗生素治疗是无效的,只会延误病情。5.疼痛:膝关节置换术后的痛感较全髋关节置换术明显,因此,膝关节置换术后会常规镇痛治疗。一般会采用多模式镇痛方式,术前的超前镇痛,术后早期的镇痛泵(图12)、“鸡尾酒”镇痛,以及后期的多种镇痛药物联合用药。根据个体情况,术后会常规应用消炎镇痛药物2-8周,以期减少关节的创伤炎性反应和术后疼痛,提高手术满意度。绝大多数的患友是因为疼痛才接受膝关节置换术,因此多数患友会认为做了膝关节置换术后膝关节完全无痛,事实上这是一种误解;膝关节置换术主要解决的是负重痛,因此,术后绝大多数患者负重行走时的负重疼痛可以明显缓解,但有时关节滑膜、膝关节周围软组织、肌腱和正常人的关节一样也有时会有疼痛,但这种疼痛多数可以通过减少活动和适当的服用消炎镇痛药物得到缓解。6.血栓:血栓多半为下肢深静脉血栓,膝关节置换是骨科大手术,术后如果不行血栓预防,下肢深静脉血栓的发性率很高,达41-85%,致命性肺栓的发生率1.7%(图13),因此,围手术期血栓的预防非常重要,一般推荐预防时间延续到术后10-14天。血栓的常规预防,只能将血栓的发生率尽可能降到最低(3.19%),并不能完全阻止血栓的发生(图14)。对于患者而言,需要做的事情是在医生的指导下行以药物为主的血栓综合性预防。7.肿胀、瘀斑:全膝关节置换术后因为手术创伤原因,一般会出现膝关节周围或下肢的肿胀,严重者可能会出现瘀斑。在讨论膝关节置换术手术并发症时,很少将肿胀、瘀斑单独列为并发症。但事实上由于对术后血栓的认识,术后一般常规预防血栓已经成为共识。血栓预防是采用药物为主(抗凝药物)的综合性预防措施,而这些抗凝药物的应用不可避免带来出血风险的增多,表现在临床上最常见到的是肢体的肿胀、瘀斑(紫斑)的比例增高(图15)。一般而言,医生会综合考虑血栓和出血风险做出相应的处理。8.术中术后假体周围骨折(图16):包括股骨侧或者胫骨侧骨折。安装假体时,骨质过于疏松就有可能发生骨折,术后因为安装假体后应力的过于集中或位置不佳、骨质疏松、外在暴力等综合因素情况下,发生假体周围骨折。有经验的临床医生,术中发生骨折的概率相对要小。另外术后功能训练要适度,避免剧烈运动。如果发生假体周围骨折,有别于其它骨折的处理,最好由专业的关节外科医师来处理。9.关节假体松动(图17):正常的人工关节应和骨质长为一体,但因为骨质疏松、时间久远等原因,固定失效,便发生假体松动,典型的特点是开步痛,简而言知是坐着、躺着一般不痛,一走就痛。这种情况一般是通过手术来解决。10.膝关节脱位(图18):很少有发生,因假体安装不良,或者后期肌力减弱,软组织松弛,有可能发现关节脱位。11.异位骨化:有一定发生比例,但概率低,多数患者无明显症状,仅有少数患者需手术干预。因为没有好的预防措施,因此无需特别预防。上面列举了一些全膝关节置换术最为常见的一些并发症,加上本身对手术的畏惧,让一些患友对全膝置换术望而却步,事实上是完全没有必要的。将近15%的不满意率,其原因大致有①患者本身的要求太高,有些患者以为术后应该完全无痛;②术后康复不理想,因为早期怕痛,关节活动度训练不足;③膝关节置换术本身技术虽然相对成熟,但仍在不断完善过程中,包括假体的设计,材料学等都在不断的进步;④医生的技术水平;⑤难以解释的因素等。虽然存在一些不足,但是,我们也要看到阳光的一面,总体而言,全膝关节置换术是一个相对成熟的手术,在大的专科医院,属常规手术,手术效果满意度可达90%(图20)。对于严重的膝关节炎,多数患友通过这个手术可以解决疼痛,改善功能,明显提高生活质量。因此,对于患友而言,需要做的是尽量选择一个相对专业的医生团队来完成手术,配合医生进行术后功能训练和术后随访工作,将手术并发症概率降到最低。好的手术效果和功能既是患友的需求,同时也是每一位专业医生的追求。
对于老年人的晚期膝关节炎,在临床上我们会常遇到两种因为膝关节炎变形后的畸形,一种是内翻畸形(小腿内八字,O型腿,图1),还有一种是外翻畸形(小腿外八字,X型腿,图2)。通常是内翻畸形,大概比率是10位内、外翻畸形中有一位是外翻畸形。 在我的在门诊中,经常会遇到这种患友,曾经有医生告诉他们膝关节炎能拖延就拖延,能保守治疗就保守治疗,到最后实在熬不住了就去关节置换手术。因此这类患友会去尝试很多保守治疗的方法,吃氨糖、镇痛药、膏药、关节内注射玻璃酸钠,理疗、火罐、针炙、小针刀等,反正能上的都上了。真的是能拖延就拖延吗?事实上真的是如此吗?对于此类患友而言,我可以将之称之为另外一种意义上的“小病拖成大病”。 对于一位关节外科大夫而言,外翻膝的关节置换手术有别于内翻膝的手术治疗,一定意义上外翻膝更为复杂。 对于膝关节炎导致的膝外翻畸形(后天形成,有别于青少年时期的X型腿),早期畸形不严重的时候,多数患友我们可以选择两种手术,一种是保膝手术中的外侧单髁置换术(图3,4,5),另外一种是普通的全膝关节置换术。其中单髁置换术,手术创伤小,术后膝关节功能更佳;也就是说通过一个相对微创的手术获得一个具有更好功能的膝关节(有兴趣的话可以参考我好大夫个人主页上有关单髁置换的相关科普)。另一种是全膝关节置换术,因为畸形不重,普通型假体手术难度相对较小(图6)。 对于中度的膝外翻畸形,这个时候很难通过单髁置换手术来解决问题,更多的是采用全膝关节置换手术。因为畸形偏重,手术难度加大,虽然绝大多数患者可以通过普通膝关节假体来解决问题(图7-10),但仍有少数患者需接受更为复杂的全膝关节置换系统(髁限制型假体CCK系统)来解决问题,手术难度系数加大,住院费用增加,人工关节假体使用年限减少(CCK假体的使用年限少于普通的膝关节假体)。 对于重度的膝外翻畸形,除了少数能通过普通膝关节假体来解决问题(图11-14),绝大多数患者需接受更为复杂的全膝关节置换系统,多数为CCK假体(图15-20),极少数甚至需要旋转铰链膝系统(一款更为复杂的关节置换假体,费用更贵,假体使用年限更短,图21)。 综上所述,对于外翻畸形的膝关节炎患友而言,如果保守治疗效果不理想,可能需尽快考虑手术治疗。建议找专业的关节科医师咨询,选择合适的手术时机,在畸形不严重的时候手术,可以行微创的保膝手术——外侧单髁置换术,或普通的全膝关节置换术;而不应该一拖再拖,一熬再熬,将“小毛病拖成大毛病”,错过最佳手术时机,不得已接受更为复杂的膝关节置换假体,创伤大,费用高,关节使用年限缩短。
髋臼发育不良通常分为四型,其中IV型完全脱位手术治疗上相对难度最大。 对医生而言,IV型高脱型不仅仅是髋关节脱位这么简单的一件事,事实上涉及的问题很多。因为高处脱位:骨盆倾斜、脊柱侧弯、下肢长骨发育不良;股四头肌、外展肌、腘绳肌因为短缩肌无力;神经、血管组织相对短缩等等。如图中所示:IV型伴随着骨盆倾斜、脊柱侧弯(代偿功能各异)(Li Y,Bone Joint J, 2017, Jul;99-B(7):872-879) 因此IV型高脱手术治疗起来并不是一件容易的事,手术并发症多。正因为如此,有些医生对IV型高脱患者采取的仅仅是保守治疗或者告知患友没有好的解决方案。因为“有些医生的话”患友在疼痛、跛行的残疾状况下一直生活着,生活质量有限。随着对疾病的认实和医疗技术水平的提高,绝大多数的IV型高脱患者可以通过全髋关节置换手术来解除疼痛,下肢步态获得明显改善,从而过上相对正常或者正常的日常生活,明显提高生活质量。下述既往部份病历展示了患友通过人工关节置换手术,患髋功能得到较好的改善。 病例1 患者,女,30多岁,右髋疼痛、活动受限5年术前脊柱侧弯,并行脊柱柔韧性检查术前方案规划设计术后及术后1月的X光片病例2 患友,女,40多岁,左髋疼痛、活动受限10余年,加重2年病例3 患友,女,60余岁,左髋疼痛活动受限50余年,加重5年病例4 患友:男,18岁,右髋疼痛10余年,3岁时“脑瘫”病史病例5:患者:女,50多岁,左髋疼痛10余年术后及术后6年X光片病例6:女,50多岁,左髋疼痛40余年,加重3月术后8年 IV高脱位型虽然手术难度大,但从上述病例中我们也可以看到,从18岁到60多岁,绝大对数IV高脱位患友通过人工关节置换术可以获得较好的生活质量,我们也希望更多的患友通过手术能解决疼痛,改善关节功能,获得更好的生活品质。 虽然如此,IV型高脱型人工关节置换手术并发症相对正常初次人工关节置换手术并发症较多,因此,在选择人工关节置换手术时我们仍需慎重。什么时候选择手术可以参考科普“成人髋臼发育不良(IV型:完全脱位型)-什么时候选择手术?”,链接:https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/chengwj_9223366285.htm
髋臼发育不良通常分为四型,其中IV型完全脱位手术治疗上相对难度最大。如图所示:IV型为髋关节完全脱位型门诊上会遇到三种类型的患友:第一种是疼痛跛行了好多年,曾经的医生告诉她这种情况做不了手术或者说人工关节有使用年限,能拖延手术就尽量拖延手术,然后患友就在疼痛和跛行中度过了数年或数十年的残疾人生活。第二种情况是患者虽然是一侧高脱位,但是长期已经耐受,除了步态有点不美观以外,没有明显的疼痛感。对于这类患友,有些医生建议尽快做人工关节置换术。第三种情况是双侧髋关节都出现高脱的患友,因为双侧下肢均出现短缩,患友步行时无明显跛行,因为长期耐受,有些患者是没有明显疼痛症状的,但也有些医生鉴于双髋脱位畸形,建议手术。事实上从下肢畸形严重程度上划分,髋臼发育不良IV型属于严重类型,单从畸形严重的角度上讲似乎所有的都要考虑手术。 但是这种类型的髋臼发育不良手术复杂性在初次人工关节置换术中属于难度最高的一种,手术存在一定的不确定性(并发症相对一般的人工关节置换要高),因此,即便是手术经验很丰富的医生对于此类手术都是很慎重的。 对于IV型髋臼发育不良的患友是否手术从医生的角度上如何选择呢: 1. 明显疼痛跛行,药物保守治疗效果不理想,建议早期手术。一定意义上生活是需要质量品质的,手术后的效果是立竿见影的,可以避免残疾人一样的生活。 2. 步态欠佳,跛行不明显,无明显疼痛。如果患者对双下肢长度、步态要求高,手术意愿强烈,经慎重考虑后,可以考虑手术。 3. 双侧均脱位,如果没有明显的跛行和疼痛,不建议手术治疗。 总体而言,对于髋臼发育不良IV型的患友,无法缓解的疼痛和跛行是手术最强适应证;只轻度跛行无明显疼痛手术需慎重;无疼痛和明显跛行不考虑手术。对于需要行人工全髋关节置换手术的患友而言,也无需太担心和焦虑,绝大多数的关节置换术后患者都能获得一个较好的功能,而且好的人工假体关节使用年限20-30年一般是没有太大问题的,您所需要做的是选择一家好的关节中心去完成手术。下面是一例IV高脱患友选择人工关节置换手术的照片手术前照片:左侧髋关节完全脱位,股骨头在髋臼的上方形成假关节,患友就诊时有明显的疼痛和跛行症状手术后一年手术后6年。通过人工关节置换手术,患友有机会恢复到正常人一样的生活!
在关节炎治疗的道路上我们一直在努力,希望通过这个平台使更多的医生掌握这门技术,也希望通过一流的技术使更多的关节炎患友得到最好的治疗,获得最佳的临床效果!
近些年来,大家都在谈关节炎的阶梯治疗,那么什么是阶梯治疗,阶梯治疗的主要用意是什么,为了弄清楚这个问题,我们先从了解膝关节炎这个疾病出发。首先让我们了解一下什么是膝关节炎,准确来说,我们通常说的膝关节炎是“膝关节骨性关节炎”,或者称之为“膝关节退行性关节炎”,在一定意义上和年龄相关的一项疾病。站在医生的角度,我们把膝关节炎定义为“由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病”,病因尚不明确,其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。从发病率来看,膝关节炎中老年多见,女性高于男性。发病率随年龄增大而增加,40岁人群:10~17%,60岁以上:50%,75岁以上:80%。膝关节炎是老年人致残头号杀手,致残率高达53%。另外,膝关节炎的发病年龄也日趋年轻化。膝关节炎多发生于负重关节,例如膝、髋、踝、手、脊柱(颈椎和腰椎)等关节。在日常生活中,多数人会出现膝关节疼痛,医生会根据您的病情来辨断您是否为膝关节骨关节炎。膝关节骨关节炎诊断标准(2018版中华医学会骨关节炎诊断标准)近1月内反复膝关节疼痛 X线片(站立位或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘骨赘形成 年龄≥50岁 晨僵时间≤30min活动时有骨摩擦音(感)注:满足诊断标准1+(2、3、4、5条中的任意2条)可诊断膝关节骨关节炎 很多患友会问医生膝关节炎是否能治愈,事实上膝关节骨关节炎是一种慢性病,和高血压、糖尿病一样,是治不愈的。那么我们治疗膝关节骨关节炎的目的是什么呢?治疗目的是:缓解疼痛、延缓疾病进展、矫正畸形、改善或恢复关节功能,提高生活质量。医生会根据患者的年龄、性别、体重、自身的危险因素、关节炎的严重程度等选择个体化和阶梯治疗方案。 一、非药物治疗 患者教育:自我行为疗法(减少不合理的运动,适量活动,避免不良姿势,避免长时间跑、跳、蹲,减少或避免爬楼梯),减肥,有氧锻炼(如游泳、自行车等),关节功能训练(如膝关节在非负重位下屈伸活动,以保持关节最大活动度),肌力训练(股四头肌等长收缩训练、直腿抬高加重股四头肌训练)等。图示:股四头肌等长收缩训练图示:直腿抬高加重股四头肌训练物理治疗:热疗、超声、水疗、针灸、按摩等。行动支持:减少关节负重,用手杖,拐杖等。改变负重力线:矫形支具。非药物治疗是药物治疗及手术治疗等的基础,对于初次就诊且症状不重的OA患者非药物治疗是首选的治疗方式二、药物治疗 如非药物治疗无效,可根据关节疼痛情况选择药物治疗。 在口服药前,一般建议首先选择局部药物治疗:NSAIDs擦剂,膏剂,贴剂等。 如果局部用药效果不理想,医生会根据您的病情考虑口服用药,最主要的是 NSAIDs消炎镇痛药物(塞来昔布、依托考昔、艾瑞昔布等)或中枢镇痛药物。 也有些医生会推荐关节内局部用药,例如玻璃酸钠、富血小板血浆、糖皮质激素等。但我个人不推荐常规应用,根据个人临床经验和国外最新相关的关节炎治疗指南意见。对于年龄大的患者,因为身体状况的原因不能接受口服药物和外科手术治疗的患者,可以考虑关节腔内注射药物治疗。 在基础治疗和药物治疗上,大致的观点如图三、手术治疗1.关节镜手术:对年轻人手术效果相对较好,对于多数年龄大的患者效果可能不理想,医生会根据您的病情做出选择。3.保膝手术-单髁置换术:如果膝关节骨关节炎是以单侧间室关节炎为主,可以考虑单髁置换术,分为内侧单髁置换和外侧单髁置换术图示:保膝手术-膝关节单髁置换术2.保膝手术-截骨手术:如果膝关节骨关节炎合并有关节外畸形,可以考虑行截骨矫正畸形,细分为股骨侧、胫骨侧的畸形矫正。图示:保膝手术-股骨远端截骨术图示:保膝手术-胫骨近端截骨术4.全膝关节置换术:对于晚期的多间室关节炎,尤其是伴有多种畸形时,考虑全膝关节置换术。图示:全膝关节置换术 总体而言,膝关节骨关节炎的治疗是阶梯式治疗,这个阶梯从下往上,由轻到重,是由非药物治疗、药物治疗、手术治疗(关节镜手术、保膝手术、全膝关节置换术)组成:对于早中期患者,首先考虑非药物治疗,如果非药物治疗效果不理想,会考虑药物治疗;如果药物治疗不理想,才会考虑到手术治疗;根据患者骨关节炎特点,年轻的可能会考虑关节镜手术,中晚期骨关节炎可能会考虑保膝手术:单髁置换术、截骨矫形术,或者全膝关节置换术。
随着膝关节炎阶梯治疗理念的推广,越来越多的骨科医生和患友关注到单髁置换手术,一种相对微创、比全膝置换有着更好手术效果的手术,使相当一部份晚期膝关节炎患友避免接受全膝关节置换术。 但患友们也在担心,经常问我这个问题:这种手术安不安全,有没有什么并发症。那么我们今天重点来聊聊单髁置换术相关并发症那些事。 全膝关节置换术示意图单髁置换术示意图单髁置换术后(活动平台,牛津单髁)感染任何手术都存在术中或术后感染,关节置换手术也是如此,但相比全膝关节置换手术而言(感染风险1~2%),单髁手术因为创伤较小,手术感染率略低于全膝关节置换术。 活动型垫片脱位目前存在两种类型的单髁假体,固定平台(垫片是固定的)和活动平台(垫片随着膝关节活动而活动),这两种类型的假体各有各的优缺点,但总体而言,接受活动平台的骨科专科医生越来越多,其代表性的单髁假体是牛津单髁假体。但其缺点是垫片在膝关节屈伸活动过程中存在脱位风险,但也不要过余担心,这种比例还是相对较少,好的关节中心脱位率少于1%。固定平台假体示意图(LINK公司)活动平台假体(Oxford,牛津单髁对侧间室的骨关节炎即做了内侧间室的单髁置换手术,后期继续发生外侧间室的关节炎,患者需面临再次手术,行外侧单髁置换或者行全膝关节置换。同理,做了外侧间隙的单髁置换,后期有可能发生内侧间室的关节炎,患者需面临内侧单髁置换或者全膝关节置换术。但总体而言,因为对侧间室的关节炎而需要再次手术的患者比例并不高。膝关节不明原因的持续性疼痛单髁置换术本来就是要解决患者膝关节炎疼痛,但有些患者在成功完成手术后,膝关节仍有不明原因的疼痛,从医学的角度很难去解释原因。这种现象在全膝置换手术术后也会遇到,单髁置换术后出现的比率相对较低。胫骨平台骨折假体松动垫片破裂髌股关节炎等说了这么多,患友们可能吓到了,不是微创手术吗,怎么还有这么多的并发症?相比全膝关节置换手术,单髁置换术并发症相对还是少的。事实上对于患者而言,选择一种手术最主要的是看手术的满意率,单髁置换术的满意率在优秀的关节中心能达到90~95%,这是相当了不起的。就象我们每天过十字路口的时候总有车祸的概率发生,但我们还是义无反顾地过十字路口,因为我们知道这毕竟是低概率事件,那么单髁置换术也是如此。相反,如果一种手术的满意度比较低,又要冒很大风险去手术,那么建议大家就得三思而后行。总之,我想说的一句话是,对于晚期关节炎适合单髁置换的患友们所要做的事情是:选择对的手术-单髁置换术,选择对的医生-有经验的专科医生去完成这个手术。
曾经门诊有位膝关节晚期痛风性关节炎的患友找到我,说是在网上和报纸上看到单髁置换相比全膝关节置换的种种好处,要找我做膝关节单髁置换手术。事实上,痛风性关节炎的患友一般是不大适合做单髁置换手术的,而应做全膝关节置换手术。但是这位患友对生活品质要求高,他说听说单髁置换术后膝关节的功能要明显好于全膝关节置换,他这种痛风性关节炎,哪怕是做了单髁置换手术只能管上一两年,他也要求做,只要能给他带来一两年优质的生活他也愿意。考虑到他的膝关节炎虽然是痛风性关节炎,但关节炎仍以内侧间室的骨关节炎为主,做单髁置换手术也不是不能尝试,在反复征求他的个人意愿后,做了单髁置换手术,目前手术后已经两年多了,正如他所愿,对于术后的膝关节功能他很满意。 这个小故事告诉我们,相比全膝关节置换手术,单髁置换手术可能更容易获得一个好的膝关节功能。 单髁置换手术相比全膝关节置换手术,到底有哪些明显的优点呢? 优点一:膝关节屈伸功能更好膝关节最重要的一个功能是伸直和弯曲。全膝置换手术,部份患友术后会因为畏惧疼痛,未能及时地锻炼膝关节屈伸功能,以致术后会丢失部份膝关节屈伸功能,例如膝关节不能完全伸直或者屈曲只能到90度。单髁置换手术因为创伤相对较小,术后疼痛也要好于全膝关节置换,同时因为手术自身的特点,单髁置换手术术后膝关节的屈伸功能明显优于全膝关节置换术,甚至有些患者可以轻松达到关节的极度屈曲。图中所示住院期间两位患友相对轻松屈曲到100-120度该患友出院后3个月随访轻松弯曲120度该患者随访时膝关节可以达到了极度屈曲,她对手术效果很满意优点二:微创,创伤小相比全膝关节置换手术,单髁置换手术属于微创手术,手术切口小,最重要的是手术过程创伤小。就象房屋墙面装修一样,全膝关节置换相当于所有的房间墙面都需要刮灰粉刷,而单髁置换相当于一间房间墙面有问题,只针对这间房墙面进行刮灰粉刷,其它的房间不动。优点三:本体感觉好关节置换最高的境界是患者忘记了自己曾经做过关节置换手术,在一定意义上人工关节和自己的身体已经融为一体。人工全膝关节置换手术,因为前后交叉韧带已经去除,不少患者的本体感觉要逊于自已原有的膝关节。然而单髁置换术,前后交叉韧带均保留,在一定意义上是修补了破损的半月板和关节软骨,手术后患者感觉关节还是自己的,本体感觉好。优点四:手术满意度更高虽然全膝关节置换手术已经是相当成熟的技术,但术后总体满意度只有85%,这就意味着仍有15%的患者对术后的结果不满意,甚至有些患者感觉做了置换手术一点都没有解决膝关节疼痛问题。单髁置换手术术后满意度可达90%,甚至有些中心报道可达95%,明显优于全膝关节置换手术。优点五:手术失血少,术后恢复快、住院周期短相比全膝关节置换手术,单髁置换属于微创手术,失血少,术后功能恢复快。术后1-2天便可扶拐下地行走,术后3-7天便可出院。总之,膝关节单髁置换术同全膝关节置换术相比,手术微创、创伤小、手术失血少,术后恢复快,住院周期短;术后膝关节功能好、本体感觉好、满意度更高。因此,膝关节晚期关节炎适合做单髁置换术的患者不要去选择全膝关节置换术。膝关节单髁置换术对术者的要求较高,选择这种手术应到有经验的关节中心去完成手术。
很多晚期膝关节炎的患友到医院就诊的时候,医生会建议全膝关节置换手术,但事实上除了全膝关节置换术以外,相当大的一部份患友可以接受创伤更小的一种手术来解决晚期膝关节炎的问题。但对于单髁置换手术而言,很多人并不了解这种手术,甚至有些医生也是如此。全膝关节置换假体20年生存年限可达80-90%,在很多人看来:单髁置换手术只是一个过渡性手术,管不了几年,坏了还要做全膝关节置换术,不如一次性到位,直接做全膝关节置换手术。事实上真是如此吗? 同全膝关节置换手术一样,随着单髁置换手术不断的完善和进步,单髁置换手术理论和技术越来越成熟;创伤小、术后功能好、本体感觉好、使用年限长,目前受到国内外广大关节专科医生的推荐,很多本来需要行全膝关节置换手术的患者改行单髁置换手术。 目前在临床应用的几款单髁置换假体,都经过了时间的检验。固定平台(ZUK产品)固定平台(ZUK)5年或10年生存期达97.9%(6/466侧)固定平台(Sled)固定平台(Sled) 20年生存期达85.9%,25年生存期80% 活动平台假体(Oxford牛津单髁)活动平台假体(Oxford牛津单髁):10年生存期可达98%(143侧) ;16年生存率可达91% (682侧) ;20年生存率可达91%(682侧) 这也是告诉大家,无论是10年还是20年关节假体的生存年限,单髁置换手术和全膝置换手术使用的时间是差不多的,两种手术技术都很成熟,单髁置换手术不是全膝关节置换术的过渡性手术。单髁置换手术相比全膝置换手术而言,创伤小、术后功能好、本体感觉好、使用年限长,因此适合做单髁置换手术的患友应选择单髁置换手术而不是全膝关节置换手术。
A君:患者甲B君:医生甲A君:医生,什么是股骨头坏死? B君:股骨头坏死,又称股骨头缺血性坏死,是由于股骨头血供中断或受损引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复,继而导致股骨头结构,改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。我们国内最常见的股骨头坏死原因分别为酒精性的和激素性股骨头坏死,通俗来讲是因为嗜酒和应用激素后发生股骨头坏死。 B君:图1为正常髋关节X光片,双侧股骨头正常;图2为双侧股骨头坏死X光片:双侧股骨头坏死塌陷,右侧更为严重A君:股骨头坏死能治愈避免关节置换吗?B君:虽然大多数股骨头坏死的最终结局是关节置换手术,但仍有少数患者可以达到临床治愈目的,从而达到延缓关节置换手术,甚至终身避免关节置换手术。因此,划重点:患者有可能终身避免关节置换手术。A君:那么什么样的情况可以达到治愈目的呢?B君:要达到临床治愈目的,需要考虑几个因素:①年轻; ②早发现; ③坏死原因; ④坏死类型; ⑤正确的治疗方法A君:好专业!B君:当然!年轻的患者机体充满活力,骨髓干细胞活性好,血管再造能力强,因此坏死区骨再造能力强,治愈可能性高。A君:什么样的年龄为年轻呢?B君:一般而言40岁以内。A君:什么是早发现?如何早发现呢?B君:事实上早发现很难,很多股骨头坏死患者等到髋关节疼痛就医时已经是中晚期,这个时期的治疗效果并不理想。A君:为什么会这个样子,不是一有疼痛就来医院了吗?B君:这主要是这个病的特点决定的,很多早期股骨头坏死的患者并无疼痛症状;我们能做的,如果你是高危人群,例如长期嗜酒的、有激素应用病史的或者肥胖的,当髋关节部位有酸酸胀胀不舒服的时候就要及时就医,而不要等到明显疼痛的时候,这样可以提高最期发现概率。A君:早发现就是拍一张X光片子吗?B君:不是的,早期患者拍X光片子是很容易漏诊的,原因是早期股骨头坏死X光片上并无表现,但只要有一点蛛丝马迹,核磁共振(MRI)是可以看到的,因此早期诊断依赖于MRI检查。B君:这一例双侧股骨头坏死患者,患者是因右侧髋关节疼痛就医,左侧并无明显疼痛症状,X光片左侧关节并未见明显异常(图3),但是核磁共振(MRI)可以看到左髋明显的早期股骨头坏死(图4)。A君:我懂了,看来要想早发现,核磁共振检查是很有必要。A君:那坏死原因呢?B君:这个是相对的。如果酒精型、激素型,已经戒酒和停用激素了,那么治愈还是有希望的。但是如果长期嗜酒,术后还是继续嗜酒;因为系统疾病,例如红斑狼疮,需长期服用激素的;这种类型的患者即便是早期发现,早期手术,术后效果一般也是不理想的。A君:我大概懂了,导致股骨头坏死的原因不解除,即便是早发现早治疗,也无太大的效果B君:正确。A君:那么坏死类型呢?B君:这个是很专业的,患者很难知道的。按股骨头坏死国际分期,一般分期越早治愈的可能性越大,例如I、II期;同时还和坏死区的面积有关,坏死面积越小,治愈的可能越大;另外还和坏死区位置相关,例如边缘部位坏死治疗效果差。A君:这个太专业就不懂了,看来还得找专业的骨科专科医生才行。B君:是的,患者需要找的是在股骨头坏死领域有专长的骨科医师才行。A君:还有一个问题是有什么样的治疗方法?B君:治疗方法电视上、报纸上可以看到很多很多,例如股骨头坏死的治疗药物有多神奇,细胞治疗、基因治疗有多先进,另外就是一些传统的治疗方法如髓心减压、髓心减压结合骨移植术、髓心减压结合钽棒植入术、带血管的腓骨移植、股骨转子周围截骨术、不带血供的骨移植和带血供的自体骨移植等。A君:这么多的治疗方法,我们也很难去了解,也无从选择!B君:是的,正是因为股骨头坏死治疗难,治疗效果不确切,才会出现这么多治疗方法。事实上我们要去选择的是目前专家最公认,选择最多的那种方法才是目前最确切的方法。目前最为接受的是带血管的腓骨移植,结合髓芯减压骨移植术,其中腓骨移植因为创伤太大,且取腓骨后小腿容易留下并发症,因此选择结合髓芯减压骨移植术的专科医师更多。A君:我大概懂了,这么多方法中不是最新的方法是最好的方法,结合髓芯减压骨移植术可能是目前最合适的选择,这个方法有什么优点吗?B君:结合髓芯减压骨移植术技术优势: ①治疗效果最为确切,目前全世界骨科专家选择最多的手术技术,治疗的患者数最多; ②微创手术,手术切口3cm左右,患者痛苦小,并发症少; ③即便是治疗失败,对后期人工关节置换影响最小。A君:选择这种手术方法的患者最多,但还是有不少患者最终需要关节置换,说明这种方法不是完美的,可以这样说吗?B君:的确如此,我们只能说在目前的医疗治疗水平上讲,这种方法可能是最合适方法之一;也正因为如此,就这种手术方法基础上,进行了众多的改良手术,例如髓芯减压病灶清除术,过去传统的方法很难清除坏死灶,而目前采用特殊铰刀技术,能较大范围清除坏死病灶区;利用组织工程技术,在坏死区植入复合生长因子的复合骨;这些方法都在一定程度上提高了股骨头坏死的临床治愈率。我们采用的“特殊铰刀髓芯减压技术结合组织工程化骨治疗股骨头坏死”也是基于这种原理进行的技术改进,在临床上取得了一定的治疗效果。有些患者得益于这种技术的应用,甚至达到了临床上的治愈效果。B君:这是一例双侧股骨头坏死患者术前X光片(图5)和MRI(图6-7),右侧IIC,左侧IIA,通俗一点来说右侧坏死严重,坏死面积大,左侧坏死轻点,坏死面积小点。B君:术后7年了,患者仍正常生活,未行关节置换手术。右侧病灶清除后植骨,7年仍未发生坏死塌陷,在一定意义上达到了临床意义上的治愈;左侧术后7年,股骨头坏死未进一步发展,达到了完全治愈(图8-10)B君:这是一例单侧股骨头坏死患者术前、术后X光片。术前股骨头坏死为IIA,也就是股骨头坏死早期,且坏死区面积不大(图11);术后3年股骨头坏死完全治愈(图12-13)。B君:这是一例46岁双侧股骨头坏死患者术前、术后X光片。术前股骨头坏死为IIC,IIIC,也就是坏死区面积较大(图14);术后不到2年股骨头坏死继续发展,塌陷(图15),最终行双侧全髋关节置换。A君:看来如果发生股骨头坏死,还是要找专业的骨科医师采用合适的治疗方案,达到临床治愈效果或者完全治愈还是有希望的。B君:的确如此!希望每一位患者早发现,早治疗,找专业的专科医师治疗,还是有希望达到临床治愈目的,或者延缓病情的发展。即便是最终需要进行关节置换手术,也无需悲观,人工髋关节置换术是目前最为成功的置换手术,好的假体加上正确的手术技术,假体使用年限可达20-30年或更长时间,可以和正常人一样散步、登山、游泳。A君:谢谢,经您的一番讲解,我对股骨头坏死的治疗有了大概的了解,也不那么畏惧了。早发现、早治疗、早接受专业的治疗才是我们需要做的。